Wer heute als Patient:in ambulant oder stationär im Krankenhaus oder in einer Klinik behandelt wird, merkt bereits bei der Aufnahme, dass sich mitnichten allein um die gesundheitliche Versorgung gekümmert wird. So gilt es etwa, zahlreiche Aufnahmeformulare auszufüllen, Anträge zu unterschreiben und den behandelnden Ärzten:innen medizinische Vorbefunde, die für die Behandlung wichtig sind, zur Verfügung zu stellen.
Sind die Patienten:innen aufgenommen, kann die Behandlung beginnen. Dies bedeutet jedoch keinesfalls das Ende der Verwaltungsaufgaben. Denn neben der Ausarbeitung und Umsetzung des medizinischen und pflegerischen Behandlungsplans, obliegt es dem ärztlichen und pflegerischen Personal, alle durchgeführten Maßnahmen genauestens zu dokumentieren, sodass die Mitarbeitenden der Verwaltungsabteilungen die Behandlungskosten bei den Krankenkassen einreichen können. Wie die KDL dabei unterstützt und so einen wertvollen Bestandteil der Krankenhaus-IT darstellt, zeigen wir in diesem Blogartikel auf.
Übermittlung von Behandlungsdokumentationen unübersichtlich – was nun?
Wir sehen also, dass im Laufe der Behandlungen an zahlreichen Stellen Informationen generiert werden. Die Herausforderung besteht darin, im Verlauf des Aufenthalts der Patienten:innen sowie nach ihrer Entlassung, den Überblick über die Behandlungsinformationen zu behalten. Das ist manches Mal schwierig, denn einige Informationen liegen digital vor und andere in Papierform.
Ein Beispiel
Ein Medikament wird digital verordnet, die Gabe des Medikaments dann jedoch analog dokumentiert. Zweifelt nun die Krankenkasse die Sinnhaftigkeit der Verordnung des Medikaments an, schaltet sich der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MD), mit dem Ziel ein, die Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung zu überprüfen. Der MD weist nun das Krankenhaus oder die Klinik an, die gesamte Behandlungsdokumentation zu übermitteln. Genau an dieser Stelle wurde es in der Vergangenheit kompliziert. Da Dokumente sowohl papierbasiert als auch digital an den MD übermittelt wurden, bedeutete dies für die MD-Mitarbeitenden eine unübersichtliche Dokumentenflut, die es händisch zu sortieren galt.
Um Abhilfe zu schaffen, hat der Gesetzgeber im Jahr 2021 veranlasst, dass medizinische Dokumente ausschließlich in elektronischer Form über das sogenannte Leistungserbringerportal (LE-Portal) zwischen z.B. Krankenhäusern und dem MD ausgetauscht werden sollen. Zur Umsetzung dieser Maßnahme haben sich der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft auf die elektronische-Vorgangsübermittlungs-Vereinbarung (eVV) geeinigt. Damit gibt es nun ein bundesweit einheitliches Vorgehen.
Dokumentenklassifizierung und einheitlicher Standard dank Klinischer Dokumentenklassen-Liste
Da solche Vereinbarungen häufig schneller beschlossen als umgesetzt werden können, hieß es für die Leistungserbringer, die bisherigen Dokumentationsvorgänge anzupassen. Denn hinzukommt, dass mit der eVV nicht allein festgelegt ist, dass zu übermittelnde Unterlagen in digitaler Form vorgelegt werden müssen, sondern auch eine klar definierte, einheitliche Struktur vorgegeben wird. Hierzu gehören unter anderem:
- Maximalgröße
- Format
- korrekte Ausrichtung
- Scan-Qualität
- Benennung eines jeden Dokuments
Durch die nun geltenden gesetzlichen Anforderungen ergibt sich für Krankenhäuser und Kliniken eine große Herausforderung: Papier- und elektronische Dokumente müssen zusammengeführt und in digitaler Form über das LE-Portal bereitgestellt werden.
Hier kommt die Klinische Dokumentenklassen-Liste (KDL) zum Einsatz. Mit dieser werden alle Dokumententypen in medizinischen Einrichtungen klassifiziert, sodass ein einheitlicher Standard geschaffen wird, der insbesondere bei der Kommunikation mit anderen Gesundheitseinrichtungen, Kostenträgern, dem MD und Behörden zum Tragen kommt. Um die unterschiedlichen Dokumententypen abzubilden, definiert die Klinische Dokumentenklassen-Liste 13 Klassen, 57 Unterklassen und 407 Dokumentenklassen.
Ziel der KDL
Das Ziel der Klinischen Dokumentenklassen-Liste ist, die Benennung sämtlicher Dokumente, die in einer Patientenakte gesammelt werden, für alle Einrichtungen des Gesundheitswesens in festgelegten Dokumententypen zu vereinheitlichen. Dies gilt für papierbasierte sowie elektronische Unterlagen.
Ein Blick hinter die Kulissen der KDL
Sagen wir es, wie es ist: Das Thema der Klinischen Dokumentenklassen-Liste ist nicht selbsterklärend. Werfen wir also einen genaueren Blick darauf.
Zunächst einmal beinhaltet die Klinische Dokumentenklassen-Liste folgende 13 Klassen:
- Aufnahme
- Arztdokumentation
- Diagnostik
- Labor
- Pathologie
- Operation
- Therapie
- Verlauf
- Spezielle Dokumentation
- Studien / Forschung
- Administration
- Elektronische Dokumentation
- Sonstiges
Hinter jeder dieser Klassen befindet sich eine sogenannte Unterklasse und jede Unterklasse verzweigt sich weiter in die Dokumentenklassen. Am Beispiel der Klasse „Aufnahme“ haben wir das Konstrukt einmal grafisch dargestellt, damit du dir ein Bild davon machen kannst, wie die Struktur der KDL aussehen könnte:
Wichtig ist hierbei zu betonen, dass die in deiner Einrichtung gebräuchlichen und etablierten Bezeichnungen und Strukturen beibehalten werden können, beispielsweise wenn du bereits die digitale Patientenakte von d.velop im Einsatz hast. Der Clou an der digitalen Patientenakte ist, dass du damit die erforderliche Klassifizierung der Klinischen Dokumentenklassen-Liste umsetzen und gleichzeitig deine eigenen Bezeichnungen und Strukturen beibehalten kannst. Die KDL läuft sozusagen unauffällig im Hintergrund, während du auf Anwender:innen-Ebene im gewohnten System arbeitest.
Diese wichtigen Fristen sollten Krankenhäuser und Kliniken beachten
In Bezug auf die Implementierung der Dokumentenklassifizierung wurde vereinbart, dass Dokumente ab 1. Juli 2022 mindestens den folgenden vier Kategorien des MD zuzuordnen sind:
- Krankenhausberichte
- Kurve, Pflege‐/Arzt‐Doku
- Technische & Labor‐Befunde
- zusätzliche Unterlagen
Ab 1. Januar 2023 müssen Unterlagen dann zusätzlich ausschließlich digital und über das LE-Portal übermittelt werden. Die Bereitstellung von Unterlagen in anderer Form – etwa via Papier, E-Mail, CD oder andere Datenträger – ist nach diesem Stichtag nicht mehr vorgesehen.
Ab 1. Januar 2024 müssen dann alle Unterlagen in der durch die KDL festgelegten Struktur übermittelt werden – sortiert nach Klassen, Unterklassen und Dokumentenklassen.
Von reduzierter Fehleranfälligkeit bis hin zur Schonung wertvoller Ressourcen – so profitierst du von der KDL
Solch eine Umstellung, wie sie die eVV vorsieht und die KDL ermöglicht, mag zunächst an der ein oder anderen Stelle für Verwirrung sorgen. Dabei bringt die Vereinheitlichung doch deutliche Vorteile mit sich, von denen Krankenhäuser und Kliniken profitieren können.
Zum einen beinhaltet die KDL Hinweise, welche Dokumentenart in der im digitalen Archiv hinterlegten Akte gespeichert sind. Zum anderen können Rechercheanfragen von Nutzern einfach bearbeitet werden, wenn diese nach bestimmten Dokumententypen und speziellen medizinischen Informationen suchen. Darüber hinaus begünstigt die Klinische Dokumentenklassen-Liste den intersektoralen Austausch, ist beispielsweise IHE-konform und entspricht den Anforderungen des MD.
Dadurch, dass alle Einrichtungen ihre Dokumente beim MD in einheitlicher Form einreichen, ist es den MD-Mitarbeitenden möglich, sich in Kürze einen Überblick über angeforderte Unterlagen zu verschaffen. Dokumente sind übersichtlich gespeichert, sodass die Wahrscheinlichkeit sinkt, dass Unterlagen nicht aufgefunden oder verwechselt werden. Schlussendlich können Unterlagen effizienter bearbeitet, Anfragen in kürzerer Zeit beantwortet und Rechnungen vom MD zeitnaher freigegeben werden.
Was passiert, wenn die Umsetzung nicht fristgerecht erfolgt?
Spätestens ab 01.01.2024 müssen alle Einrichtungen in der Lage sein, sämtliche Dokumente nach den entsprechenden Kriterien zu klassifizieren und zu übermitteln. Die nicht fristgerechte Umsetzung kann zur Folge haben, dass Anträge abgelehnt bzw. nicht berücksichtigt werden können.
So unterstützen wir!
Grundsätzlich empfiehlt sich der Umstieg auf eine digitale Patientenakte. Denn mit einer digitalen Patientenakte können Dokumente schnell ausgewählt und automatisiert an das LE-Portal übermittelt, neue Dokumente automatisch klassifiziert werden. Aufwand, Zeit und Personalkosten werden gespart und Prozesse in der Einrichtung effizienter, nachhaltiger und kostenschonender gestaltet.
Gerne unterstützen wir bei der Klassifizierung deiner Dokumente und der korrekten Übermittlung an das LE-Portal. Vereinbare hierzu gerne einen unverbindlichen Beratungstermin mit unseren Experten:innen.
Die digitale Patientenakte: So digitalisieren Sie Prozesse in Krankenhaus & Klinik